新型降糖药物治疗法2型糖尿病的临床实践指南

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安康，李舍予.BMJ并能举荐《SGLT2类固醇和GLP-1亚基胺类放射治疗2型号冠心病的药理学出发点最新》解读［J］. 中所国人眼科现代医学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

各单位：武汉大学亚东该医院

网络系统原作者：李舍予，客座教授，硕士学位深入研究生指导老师

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近来，钠-协同仓储亚基2（SGLT-2）类固醇和胰高食欲素样肽-1（GLP-1）亚基胺类作为两种新型号降糖抗生素，被多项大样本高准确性随机对照试验声称其独立于降糖作用的全身性及胰脏保护作用。在此氛围下，BMJ杂志社、国际最新订立机构MAGIC事实生态基金就会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与武汉大学亚东该医院一同发起针对全球2型号冠心病高腹水的《SGLT2类固醇和GLP-1亚基胺类放射治疗2型号冠心病的药理学出发点最新》（代为注意又称并能举荐）订立。该最新依据BMJ并能举荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化系统设计，以高腹水意义为最新出发点，召集来自全球十余个国家所激素、脾内、眼科现代医学、老年现代医学等药理学现代医学研究员和方法深入研究者编制药理学疑问拟定诊疗意图，并与国际顶级事实合成团队查阅最佳循证现代医学事实。该最新的高度可视化的事实和举荐呈现基本功能工具为药理学出发点中所的医患一同管理者提供了意味著，而这些基本功能工具和贴近药理学的管理者Mode恰意味著对今后眼科眼科医生的2型号冠心病诊疗提供秉持的努力。

1、并能举荐对SGLT-2类固醇和GLP-1亚基胺类可用的建议

本并能举荐适用于药理学眼科医生接诊2型号冠心病高腹水时，回避前提开业SGLT-2类固醇和GLP-1亚基胺类的药理学场景。在并能举荐中所，这两种抗生素的选取不再依赖于食欲或淀粉酶氧水平，而在于两条线全身性及胰脏性疾病大幅度定性，根据高腹水5年左右起因全身性、胰脏性疾病及丧生大幅度定性同步进行预测，大幅度判断处方。并能举荐超强调，不应优先选用经本地文献资料验证的满足药理学需的2型号冠心病大幅度定性预测基本概念号同步进行两条线大幅度定性评估（例如今后可参见China-PAR基本概念号）。而当没有适合的大幅度定性预测基本概念号或基本概念号不应用（如China-PAR基本概念号计算更加十分复杂，如无基本功能工具努力很难在病床场景采用）时，并能举荐根据药理学眼科医生习惯，订立了值得一提的是大幅度定性分层。

无基本全身性性疾病及慢性胰脏病，且心脾有意味著环境因素较再加（不多于3个）

无基本全身性性疾病及慢性胰脏病，且心脾有意味著环境因素较多（3个以上）

已诊断基本全身性性疾病（最主要冠心病或卒中所），且无慢性胰脏病〔最主要估算脾小球切片叛将（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或滴白亚基排泄叛将≥30 mg/24 h或滴白亚基肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已诊断慢性胰脏病，且无全身性性疾病

同时诊断全身性性疾病和慢性胰脏病

心脾有意味著环境因素最主要老年人（年纪>60岁）、男性、高危族裔（亚裔、乌干达裔和西班牙裔）、全身性或胰脏性疾病家族史、正在吸烟、血脂异常、食欲遏制不理想及腹水遏制不理想。其中所血脂、食欲和腹水遏制不理想可参见如下标准：总朝天≥5.2 mmol/L或高密度脂亚基朝天（HDL-C）6.5%为食欲遏制不理想，而腹水>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为腹水遏制不理想。

并能举荐对于无基本全身性性疾病及慢性胰脏病的2型号冠心病高腹水根据前提多于3个心脾性疾病有意味著环境因素同步进行划分：≤3个心脾有意味著环境因素的分组倾向于那些具有略高于心脾大幅度定性的2型号冠心病高腹水，而>3个有意味著环境因素的分组更倾向于那些心脾大幅度定性高于略高于大幅度定性，却极低心脾性疾病二级公共卫生的高腹水。

在验证成年人后，并能举荐分别得出5条举荐对此：

在无基本全身性性疾病及慢性胰脏病且心脾有意味著环境因素较再加的2型号冠心病高腹水中所，在回避前提加用SGLT-2类固醇或GLP-1亚基胺类时，不应与高腹水应有争论其大幅度定性和预见，但不常规举荐SGLT-2类固醇或GLP-1亚基胺类（较弱举荐）。

在无基本全身性性疾病及慢性胰脏病且心脾有意味著环境因素较多的2型号冠心病高腹水中所，不应与高腹水应有争论大幅度定性和预见，举荐回避可用SGLT-2类固醇（较弱举荐），而不常规举荐GLP-1亚基胺类（较弱举荐）。

在患有全身性或胰脏基本性疾病之一（而非同时患全身性性疾病或慢性胰脏病）的高腹水中所，不应与高腹水应有争论大幅度定性和预见，举荐回避可用SGLT-2类固醇或GLP-1亚基胺类之一（较弱举荐）。

在同时患有全身性及胰脏基本性疾病的高腹水中所，常规举荐SGLT-2类固醇（超强举荐），在与高腹水应有争论大幅度定性和预见后，也可举荐回避可用GLP-1亚基胺类（较弱举荐）。

当高腹水需在SGLT-2类固醇和GLP-1亚基胺类中所间作出选取时，受制于GLP-1亚基胺类的大幅度定性及预见，相当多是其给高腹水所造成的可用财政负担（目前今后主要医保报销范围内的GLP-1亚基胺类多为每日1~2次皮射），更倾向于可用SGLT-2类固醇，但该最终同样需在与高腹水应有争论大幅度定性和预见后作出（较弱举荐）。

“超强举荐”指称打压（这里指称两种新型号降糖抗生素）所造就的大幅度定性和预见的差异性更加明确，突出支持处方（或不处方），在大多数上述情况下大多数高腹水除此以外就会选取可用（或不应用）该打压。这时，药理学眼科医生至少需比较简单介绍处方的目的、大幅度定性和预见以及简介才会。至少当药理学眼科医生发现一些特殊上述情况，或高腹水相当多提议一些合理的顾虑时，意味著不采纳该举荐对此。

“较弱举荐”则指称打压所造就的大幅度定性和预见并非十分明确，其并不认为因人而异。例如有些高腹水对终末期脾病慢性肌肉注射的穷困精神状态相当多已对，而对丧生的接受程度反而更高。同时另一些高腹水则相反。这种差异性被称作高腹水的意义观或一般而言。这时，需药理学眼科医生将抗生素的大幅度定性和预见接收者客观地告知高腹水，使其在眼科医生的指称导下理性地作出符合自己最终。这一过程被称作医患一同管理者——眼科医生在这一过程中所除了关注高腹水的管理者本身，务必要认真回答高腹水作出这一管理者的这不，确保高腹水作出的管理者应有理性，而非基于不应有接收者或特殊情绪。

SGLT-2 类固醇和 GLP-1 亚基胺类药理学不应用路径

2、药理学眼科医生如何同步进行药理学管理者 当药理学眼科医生回避前提在2型号冠心病高腹水中所加用SGLT-2类固醇或GLP-1亚基胺类中所的一种时——相当多是当食欲遏制不佳，或复发出现变化时（如新诊断了冠心病或发现滴白亚基排泄叛将增大或eGFR下滑）——药理学眼科医生不应应有回避开业这两种抗生素的大幅度定性和预见。预见方面： （1）SGLT-2类固醇对高腹水所造就的预见最主要丧生、非致死性冠心病、脾衰竭（需肌肉注射）、因尿毒症入院和严重高食欲的大幅度定性减少，同时意味著造就近2 kg的体准确性下滑。 （2）GLP-1亚基胺类的预见与SGLT-2类固醇相似，但对尿毒症入院的保护较较弱，而更意味著提高非致死性卒中所的大幅度定性，体准确性平除此以外提高达1.5 kg，穷困准确性也有一定提升。 安全性方面： （1）SGLT-2类固醇也意味著导致生殖道细菌感染大幅度定性成倍增大，男性生殖道细菌感染通常为炎，而在女性为炎。 药理学眼科医生不应应有评估可用该抗生素后起因生殖道细菌感染的大幅度定性，并提前作出公共卫生措施。 例如保持每天不再加于1次的就会清洁。 如果起因疑似生殖道细菌感染的表现，不应忽视，不应及时到该医院就诊。 （2）可用SGLT-2类固醇的高腹水也有大得多的有意味著起因冠心病高腹水酸中所毒。 不应注意SGLT-2类固醇相关的高腹水或高腹水酸中所毒，高腹水食欲通常无突出升高（随机食欲<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不就会造成严重损害。 但不应注意提醒高腹水因胃肠道性疾病出现腹泻、呕吐等不适，或需术前禁食禁饮，则需根据上述情况回避前提需暂停SGLT-2类固醇的可用，或适当追踪血清β羟丁酸或滴酮水平，不能因食欲不高而排除高腹水的意味著性。 一旦起因血酮或滴酮升高，则根据上述情况作出必要的处理措施，保障高腹水基本的碳水化合质营养。 但在受制于SGLT-2类固醇相关高腹水或高腹水酸中所毒起因大幅度定性很低，且很再加造成严重后果，因此对于大多数低大幅度定性高腹水无需提高SGLT-2类固醇的可用。 （3）另外一些深入研究曾报告SGLT-2类固醇意味著造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些高腹水增大截肢的大幅度定性，但在本并能举荐相关的系统评论者中所并未得到声称，目前尚不足以不良影响药理学管理者。 （4）2型号冠心病高腹水可用GLP-1亚基胺类的主要顾虑为起因不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1亚基胺类相关胃肠道不良反不应意味著通过提高进食，进而改善高腹水减重和降糖的，但药理学眼科医生在消除高腹水对处方后引起进食提高而“营养不良”的顾虑同时，仍不应重视不良影响高腹水穷困准确性的胃肠道不良反不应，这些不适对于部分高腹水意味著造成比冠心病本身更大的痛苦。 （5）并能举荐中所GLP-1亚基胺类的举荐位置略极低SGLT-2类固醇的 一个重要原因是由于皮射所致的可用财政负担。 本并能举荐在平衡大幅度定性和预见时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1亚基胺类同步进行的。 每周1次皮射就会可显著提高2型号冠心病高腹水对皮射制剂的反感。 当然，这些回避在高腹水中所发挥作用高度异质性，具体管理者时不应在应有了解高腹水的想法后一同作出管理者。 （6）以往深入研究曾提议GLP-1亚基胺类意味著与胰腺炎、胰腺癌、朝天道性疾病和甲状腺滤泡细胞癌的大幅度定性增大有关，但这些不良事件起因叛将很低，且未被高准确性系统评论者声称。 3、如何可用并能举荐

并能举荐的网址版本针对药理学眼科医生不至少提供了可视化总结基本功能工具（visual summary），还提供了用于医患一同管理者的MATCH-IT交互基本功能工具（）。药理学眼科医生在打算向高腹水举荐SGLT-2类固醇或GLP-1亚基胺类时，可以通过MATCH-IT交互基本功能工具并能查看最新举荐对此及其依据。这些基本功能工具比较简单易懂，药理学眼科医生可用时不应像阅读宗教性最新一样，需把具体的举荐内容及高腹水潜在的大幅度定性和预见烂熟于心，而后再同步进行药理学出发点。这些基本功能工具相当多适合从事非冠心病专科的眼科眼科医生和普通内科眼科医生。

当药理学眼科医生在病床或门诊接诊某一高腹水时，首先断定目标成年人分类学，随后整合到对不应的举荐条目。药理学眼科医生可以并能阅读针对该高腹水的举荐对此，如需同步进行医患一同管理者可以该网站下面的事实文献资料（evidence profiles），发送给可用或可用这两种抗生素之一所对不应量化的大幅度定性和预见。随后的个体化回避（individual consideration）中所最主要了最重要出发点通则（practice issue），指称出药理学眼科医生在可用中所的具体简介和可用小擅于。如想要通过该并能举荐同步进行医患一同管理者，还可以大幅度该网站网址上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）转到MAGICapp平台同步进行最新查看。该平台可以查看最新全文，其中所的深入研究事实（research evidence）基本功能工具可以提供比较比较简单的事实文献资料。而管理者基本功能（decision aids）基本功能工具可以努力高腹水更快易于的忽略其前提开业抗生素所造就的大幅度定性和预见，增大医患联系效叛将，使在病床诊间或门诊床旁实现冠心病处方的医患一同管理者成为意味著。

4、如何看成淀粉酶氧和食欲遏制 该并能举荐和近来多项药理学出发点最新中所所采用的“基于两条线大幅度定性的管理者Mode”中所，淀粉酶氧和食欲追踪造就的努力比较有限。在该并能举荐中所，食欲遏制不满意至少作为心脾性疾病的有意味著环境因素之一，用于划分无基本全身性性疾病及慢性胰脏病高腹水的两条线大幅度定性分类学。那么，淀粉酶氧和食欲遏制前提就不重要了呢？这个疑问要从两方面回答。 一方面，淀粉酶氧“这两项”（或称降至个体化遏制目标）作为冠心病放射治疗方案选取依据的独立性确实被较拉长了。淀粉酶氧近来已成为冠心病管理中所最稳定反不应食欲长期遏制的重要替代终点（surrogate outcome）。但替代终点仍然不是高腹水重要的终点（patient-important outcome，PIO），至少当缺少PIO时才就会利用替代终点同步进行药理学管理者。随着大量冠心病全身性拮据深入研究（CVOT）结果的出炉，SGLT-2类固醇和GLP-1亚基胺类已有大量PIO的事实，且并没有发现淀粉酶氧或其他遏制测试方法对其发挥作用显著不良影响。因此，目前所采用的“基于两条线大幅度定性”的放射治疗意图在循证现代医学上来得基于淀粉酶氧的管理者更加可靠。如果从历史的眼光看成冠心病的追踪测试方法，从过去的滴糖、空腹食欲到现在的淀粉酶氧，其药理学意义除此以外具有阶段性。这些替代终点的意义本身是现代医学深入研究根据其与PIO的相关性特别超强调的，而随着人类对现代医学和生质学认识的大幅度加深，这些替代测试方法将大幅度迭代，直到PIO可以直接指称导药理学管理者。药理学眼科医生和高腹水不应随时意识到2型号冠心病的放射治疗目的是通过公共卫生癌症改善高腹水的穷困准确性，延长高腹水寿命长，食欲遏制本身至少是一种意图，而并非2型号冠心病的放射治疗目的。 另一方面，PIO为导向的药理学管理者全面性可以让淀粉酶氧退出自此吗？答案显然是所谓的。本并能举荐中所，至少受制于全身性、脑血管、尿毒症和胰脏等替代终点，而并没有受制于冠心病的骨骼肌损害、眼底损害、冠心病相关细菌感染和冠心病的急性癌症。这些冠心病癌症的保健并非不重要，但仍缺少一些PIO导向的事实，而在该并能举荐中所无法体现。受制于全身性性疾病及慢性胰脏病为冠心病最主要的性疾病财政负担相关联，在根据该并能举荐开业或不开业SGLT-2类固醇和GLP-1亚基胺类后，仍需检查淀粉酶氧和食欲遏制上述情况，并参见其他药理学出发点最新前提开业其他降糖抗生素或激素。 5、其他处方简介 并能举荐还介绍了其他出发点通则（practice issue）。例如，可用SGLT-2类固醇时可回避多饮水，以避免鼻窦和公共卫生脱水。根据美国政府食品药品监督管理局（FDA）审批规定，恩斯列净不不应用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的高腹水，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不不应用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的高腹水。如高腹水已有脾功能衰竭或已在接受肌肉注射则不不应继续可用SGLT-2类固醇。GLP-1亚基胺类不应注意在30 ℃代为注意环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽不应在25 ℃代为注意保存）。 SGLT-2类固醇和GLP-1亚基胺类单独可用除此以外不引起低食欲，但如与其他发挥作用低食欲大幅度定性的抗生素（如激素或磺脲类）联用时意味著就会有低食欲大幅度定性。因此，在食欲这两项或接近这两项的2型号冠心病高腹水中所开业两种抗生素之一，则不应注意将有潜在低食欲大幅度定性抗生素的剂量提高20%~50%，或转化为相对低超强度的放射治疗。 6、总结 SGLT-2类固醇和GLP-1亚基胺类可以有效减少2型号冠心病高腹水的全身性性疾病及慢性胰脏病大幅度定性，但也发挥作用潜在的大幅度定性和处方财政负担。药理学眼科医生不应应有回避高腹水的实际上述情况及合理一般而言，一同订立符合高腹水的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2类固醇和GLP-1亚基胺类放射治疗2型号冠心病的药理学出发点最新》BMJ并能举荐为今后眼科眼科医生在药理学出发点中所选用这两种抗生素提供参见，并可作为医患一同管理者的基本功能基本功能工具。

研究员简介

李舍予，现代医学博士，武汉大学亚东该医院激素代谢科客座教授，硕士学位深入研究生指导老师。成都市学术和技术开发骨干教师后备人选（第十三批），武汉大学亚东该医院中所国人循证现代医学中所心循证评论者与并能最新山东大学副主任/中所国人MAGIC中所心执行经理，中所华冠心病学就会心血管疾病与冠心病学组干事，成都市公共卫生现代医学就会激素代谢性性疾病防控分就会副主任干事，成都市现代医学就会心身现代医学专委就会干事，成都市医师协就会激素代谢科医师分就会秘书，成都市医促就会甲状腺及甲状旁腺性疾病专委就会常务干事，成都市医促就会冠心病及代谢性性疾病专委就会干事；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文刊质副理事长，《中所国人眼科现代医学》杂志青年副理事长，Diabetes Care，Diabetes等80余种中所英文刊质审稿人。筹划国家所自然科学基金、成都市科技厅科研课题等多个建设项目，作为第一原作者或网络系统原作者在BMJ、Diabetes Care等国内外刊质发表论文数十篇，曾作为药理学理事筹资订立国际冠心病药理学出发点最新。

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编辑 | 张小龙